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Dr. Angelo Tavani - Neurochirurgo

Dr. Angelo Tavani - Neurochirurgo

"Ricordatevi che, seguendo la medicina, vi siete assunto la responsabilità di una sublime missione. Perseverate, con Dio nel cuore, con gli insegnamenti di vostro padre e di vostra mamma sempre nella memoria, con amore e pietà per i derelitti, con fede e con entusiasmo, sordo alle lodi e alle critiche, tetragono all'invidia, disposto solo al bene."
[San Giuseppe Moscati,  4 settembre 1921]

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CHI SONO

Sono il dott. Angelo Tavani e sono uno specialista in neurochirurgia, mi sono laureato presso l’Università La Sapienza di Roma e specializzato in Neurochirurgia presso l’Università di Padova, offro assistenza personalizzata per tutte le problematiche neurochirurgiche, unendo la mia esperienza ambulatoriale, di reparto e di camera operatoria. Faccio parte dell’Equipe del prof. Massimiliano Neroni , il nostro gruppo si chiama NeuroGroup. Nel contesto della suddetta equipe mi occupo di patologie neurochirurgiche degenerative, traumatiche e neoplastiche. Eseguiamo presso case di cura convenzionate con il SSN a Roma interventi ad alta complessità di chirurgia mini invasiva del cervello e della colonna vertebrale per il trattamento di Ernie discali lombari, dorsali o cervicali; Spondilolistesi e Spondiloartrosi; Stenosi cervicale e lombare; Fratture vertebrali; Tumori vertebrali o midollari; Scoliosi degenerativa dell’adulto (ASD). Inoltre eseguiamo trattamenti antalgici mirati con la tecnica percutanea rx/eco guidata quali Infiltrazioni peridurali con ozono-ossigeno; Infiltrazioni faccette articolari; Neuromodulazione gangliare radicolare con radiofrequenza; Denervazione faccette articolari con radiofrequenza; Decompressione discale lombare percutanea (PLDD).

Il mio obiettivo è riportare il paziente al centro , in un nuovo umanesimo, offrendo cure personalizzate per ogni paziente con liste di attesa estremamente ridotte rispetto agli standard vigenti e con i migliori standard assistenziali e terapeutici.

NEUROCHIRURGIA

La neurochirurgia è una specialità medica e chirurgica che si occupa della diagnosi, del trattamento e della gestione delle patologie del sistema nervoso centrale e periferico, tra cui il cervello, il midollo spinale, i nervi periferici e le strutture associate, come il cranio e la colonna vertebrale. Il neurochirurgo è quindi specializzato in interventi chirurgici complessi che possono riguardare diverse condizioni, come i tumori cerebrali, le malformazioni vascolari, le lesioni traumatiche e degenerative della colonna vertebrale, l'epilessia refrattaria e i disturbi del movimento (ad es., il Parkinson).

Patologie Trattate in Neurochirurgia

Tra le principali patologie trattate dai neurochirurghi si trovano:

• Tumori cerebrali: benigni e maligni, come il glioblastoma, il meningioma o il neurinoma.
• Malformazioni vascolari: aneurismi cerebrali, malformazioni artero-venose.
• Patologie degenerative della colonna: come ernie del disco, stenosi del canale spinale e spondilolistesi.
• Traumi cranici e spinali: lesioni derivanti da incidenti che possono causare ematomi, fratture o danni al sistema nervoso.
• Disturbi del movimento: come il morbo di Parkinson, trattati mediante la stimolazione cerebrale profonda.
• Idrocefalo e malformazioni congenite: condizioni che spesso richiedono interventi di drenaggio del liquido cerebrospinale.

Tecniche e Strumenti Utilizzati

La neurochirurgia si avvale di tecniche avanzate, come:

• Chirurgia mini-invasiva: interventi condotti con incisioni minime che riducono i tempi di recupero.
• Navigazione neuroradiologica: sistemi di guida per la chirurgia assistita da immagini, come TAC o risonanza magnetica, per interventi più precisi.
• Chirurgia endoscopica: utilizzo di un endoscopio per accedere ad aree profonde e minimizzare i danni ai tessuti circostanti.
• Stimolazione cerebrale profonda (DBS): impianto di elettrodi per trattare disturbi neurologici specifici.

Neurochirurgia Sperimentale e Innovazioni

La neurochirurgia è un campo in continua evoluzione, con tecnologie emergenti come la chirurgia robotica, la neuronavigazione intraoperatoria avanzata e l'utilizzo di materiali biocompatibili per la rigenerazione dei tessuti.

Patologie Spinali

STENOSI LOMBARE

STENOSI LOMBARE

La Stenosi Lombare è una patologia caratterizzata dal restringimento delle strutture ossee della colonna vertebrale con conseguente “strozzamento” delle strutture nervose da essa accolte.
In particolare, è ridotto il diametro antero-posteriore del canale midollare (che si dice stenotico quando il suo diametro scende sotto i 12 mm), e i recessi laterali come anche i forami intervertebrali appaiono stenotici. 

Questa patologia  può avere una duplice origine:
1) Primitiva: Congenita o di Sviluppo, ovvero il paziente già in età giovanile presenta un canale midollare stenotico, senza per questo essere sintomatico fin dalla nascita, ma si capisce bene come in questo caso i normali processi degenerativi, dovuti all’invecchiamento, causano più facilmente i sintomi rispetto ad un paziente che presenta un canale midollare congenitamente ampio, in cui anche una importante stenosi difficilmente causa la sintomatologia se non quando la stenosi e veramente importante.
2) Secondaria: degenerativa o senile, post-traumatica, secondaria ad interventi chirurgici (iatrogena), da osteopatia.

Nel sesso femminile prevale la forma degenerativa, mentre nel sesso maschile prevale a forma congenita.  

Sintomi
I sintomi si manifestano solitamente intorno ai 50-60 anni, per interessamento,solitamente, delle vertebre lombari da L3-L4 o L4-L5.
L’esordio avviene spesso dopo un trauma, con forte dolore, di tipo diffuso, accentuato dal cammino e dal mantenimento della stazione eretta.  

Caratteristiche:

1. il paziente tende a camminare con il tronco flesso in avanti per alleviare il dolore
2. claudicatio neurogena, con dolore agli arti inferiori, disestesie (sensazione di freddo, bruciore, crampi), debolezza muscolare.
3. l’autonomia di marcia del paziente si riduce a pochi metri
4. i disturbi si attenuano con il riposo a letto

Il disturbo è dovuto alla compressione delle strutture vascolo-nervose che impedisce la vasodilatazione necessaria quando aumenta la richiesta di ossigeno (come nel cammino protratto), che impedisce quindi l’aumento del flusso ematico.

Diagnosi
Radiologicamente si possono notare le alterazioni ossee responsabili della stenosi, riassumibili così:

1. lamine più brevi del normale ed orientate prevalentemente in direzione sagittale
2. ipertrofia e sclerosi delle apofisi articolari
3. peduncoli di lunghezza ridotta
4. osteofitosi dei corpi vertebrali
5. restringimento dei forami intervertebrali, causato dalla riduzione dello spazio intersomatico e quindi dell’altezza del disco intervertebrale
6. tutti i diametri (anteroposteriore mediano e interpeduncolare) appaiono ridotti, ovvero il canale midollare appare ristretto sia lateralmente che sagittalmente
7. ispessimento dei legamenti gialli

Queste alterazioni ossee sono studiate molto bene con la TC.
L’RM evidenzia maggiormente la compressione a livello delle strutture nervose.

Terapia
Il trattamento è nella fase iniziale, conservativo. Quindi sono indicati FANS, cortisonici, terapia riabilitativa fisica

Nel caso in cui il trattamento medico-fisico non risulti efficace o nel caso di deficit neurologici importanti e di sintomi invalidanti per la vita del paziente, la terapia è chirurgica, ovvero laminectomia e foraminotomia dei livelli interessati dalla stenosi.

MIELOPATIA DA SPONDILOSI CERVICALE (STENOSI DEL CANALE CERVICALE)

La Mielopatia da Spondilosi Cervicale è una patologia caratteristica dell’età avanzanta, infatti è dovuta ad alterazioni degenerative croniche dei dischi intervertebrali. 

Le alterazioni degenerative croniche dei dischi intervertebrali sono costituite da:

Sintomi

I sintomi si manifestano lentamente con:

Diagnosi
Oltre che sui sintomi, la diagnosi si avvale dei seguenti esami radiologici.
All’Rx e meglio ancora alla TC si nota:

1.l’appiattimento di uno o più spazi intervertebrali
2.osteofitosi marginale, che in proiezione laterale appaiono come becchi ossei. L’osteofitosi marginale è in grado di ridurre sensibilmente il diametro del canale midollare, anche di 4-5 mm.
3.riduzione della mobilità degli spazi intervertebrali colpiti e aumento della stessa negli spazi adiacenti, sia superiormente che inferiormente
4.restringimento dei forami di coniugazione

Alla RM si notano aree di sofferenza midollare e le eventuali modifiche del sacco durale, secondarie al restringimento del canale midollare.

Terapia
Si interviene per via anteriore, per effettuare la discectomia, per la rimozione degli osteofiti e per l’eventuale fusione delle vertebre adiacenti.
Nel caso in cui la compressione midollare sia dovuta anche all’ipertrofia dei legamenti gialli e alla stenosi del canale midollare, si può associare al precedente trattamento, anche una laminectomia estesa con laminoplastica (ovvero si asportano le lamine posteriori che costituiscono l’arco posteriore del canale midollare e si riposizionano le lamine precedentemete asportate, fissandole in maniera tale da ampliare il canale midollare, con l’ausilio di piccolissime viti).

SPONDILOLISTESI LOMBARE

La Spondilolistesi Lombare è lo scivolamento anteriore del corpo vertebrale sulla vertebra sottostante. Solitamente, 50% dei casi, si associa una spondilolisi, ovvero l’interruzione dell’istmo. Si localizza più frequentemente alla V vertebra e più raramente alla IV vertebra. 

Può essere Classificata secondo Meyerding in 4 gradi:

• Grado 1, sublussazione <25%

• Grado 2, sublussazione 25-50%

• Grado 3, sublussazione 50-75%

• Grado 4, sublussazione 75%-completa

Sono più predisposti a questo tipo di patologia i soggetti che presentano una situazione anatomica congenita che predisponga alla rottura meccanica dell’istmo.

Condizioni necessarie per il manifestarsi della spondilolistesi sono quindi:

In rari casi, un istmo congenitamente più lungo, permette che si verifichi una spondilolistesi senza lisi istmica.
Nel livello superiore a quello della lisi istmica si può avere un’ernia discale.
Lo scivolamento della vertebra, soprattutto se grave, può causare sofferenza radicolare per stiramento e compressione a livello dei forami di coniugazione e del canale midollare.

Sintomi
La sola spondilolisi può manifestarsi con lombalgia saltuaria, soprattutto dopo il mantenimento prolungato della stazione eretta.

Quando si manifesta la spondilolistesi il quadro clinico cambia:

All’esame obiettivo alla palpazione nelle forme più avanzate e nei soggetti magri, si potrà apprezzare un scalino tra le apofisi spinose

Diagnosi
La diagnosi oltre che sulla clinica, si basa sugli esami strumentali, che ci permettono di valuatere strutture non valutabili direttamente alla visita del paziente e che non danno sintomi ma che sono important per capire le condizioni reali del paziente e per poter pianificare e scegliere il corretto trattamento.

All’RX in proiezione obliqua, e meglio ancora alla Tc o alla RM , è possibile vedere:

1. appiattimento degli spazi intervertebrali

2. erniazioni

3. ostiofitosi marginale

1. tetraparesi spastica progressiva

2. sofferenza delle vie centrali e periferiche di moto

3. deficit radicolari e cordonali

4. fenomeno pseudomiotonico della mano, caratteristico di questa patologia (efficiente e pronta chiusura della mano a pugno, seguita da difficoltà nell’apertura della stessa)

1. spondilolisi

2. cedimento delle strutture capsulo-legamentose e muscolari di sostegno

3. alcuni pazienti presentano una deformità della limitante superiore del sacro a cupola, e questo favorisce lo spostamento in avanti della vertebra L5 e quindi predispone a questa patologia, favorendo il progredire dello scivolamento.

1. le crisi di lombalgia si fanno più frequenti e più intense

2. si hanno sintomi radicolari

3. si può arrivare ad una sindrome da cauda equina (vedi pagina dedicata)

1. il così detto “segno del cagnolino decapitato”, indice di lisi istmica

2. la spondilolistesi è visibile chiaramente come lo scivolamento di una vertebra su quella inferiore

3. deformità a cupola della limitante superiore del sacro

4. incremento dell’angolo lombo-sacrale

5. scivolamento ad S italica

6. segno della trasversa, ossia in proiezione postero-anteriore si ha una sovrapposizione dell’immagine delle lamione posteriori sull’ala del sacro, questo risulta in un’aumentata densità caratteristica dell’ala del sacco

Terapia
In questo caso non sempre si inizia con la terapia conservativa, in quanto il trattamento deve essere deciso anche in base alle probabilità che lapatologia progredisca. Fattori prognostici negativi, quindi i casi in cui ci si può aspettare un peggioramento, sono:

Il trattamento incruento è indicato nel caso di spondilolisi e di spondilolistesi di grado 1 (sublussazione <25%) e consiste:

Il trattamento chirurgico viene riservato in tutte le altre situazioni, e consiste nella artrodesi anteriore o postero-laterale con fissaggio con placche in titanio e viti transpeduncolari.

SCOLIOSI DEGENERATIVA DELL'ADULTO

La scoliosi degenerativa dell’adulto-conosciuta anche come la deformità spinale degenerativa dell’adulto ADS (Adult’s Spine Deformity) è una condizione patologica caratterizzata da alterazioni della colonna vertebrale rispetto al piano coronale (piano frontale) associata alla rotazione delle vertebre in piano assiale (rotoscoliosi).

La scoliosi degenerativa dell’adulto può avere una duplice origine:

Caratteristiche:

La deformità degenerativa compare e si accentua in età adulto-senile o senile. Interessa sopratutto il segmento lombare del rachide e prevale di poco nel sesso femminile (sopratutto dopo i 65-70 anni).

Sintomi

• lombo-sciatalgia cronica, claudicatio neurogena, dolori arti inferiori, disestesie, crampi muscolari, ridotta autonomia di marcia. 

• inclinazione del corpo verso un lato (imbalance laterale e/o anteriore).

• l’asimmetria delle masse muscolari della catena posteriore genera dolore e modifica la postura del paziente sovraccaricando le articolazioni degli arti inferiori. 

Diagnosi

Radiologicamente si possono notare :

• disallineamento e sbilanciamento dei corpi vertebrali in piano coronale o sagittale

• osteofitosi dei corpi vertebrali

• spostamento laterale (laterolistesi) e/o anteriore o posteriore (antero listesi o retro listesi) dei corpi vertebrali con annullamento dello spazio inter-vertebrale (Pfirmann 4)

• segni di contatto tra le limitanti somatiche contrapposte con alterazione ossea degenerativa (edema della spongiosa ossea)

• fusione vertebrale

• ipertrofia e sclerosi delle apofisi articolari

• restringimento dei forami intervertebrali, canale midollare ristretto

• ispessimento dei legamenti gialli

Le alterazioni ossee sono studiate molto bene con la TC

L’ RM evidenzia maggiormente la compressione a livello delle strutture nervose.

Terapia

Il trattamento è nella fase iniziale conservativo. Quindi sono indicati FANS, cortisonici, terapia riabilitativa fisica.

Nel caso in cui il trattamento medico-fisico non risulti efficace o nel caso di deficit neurologici importanti e di sintomi invalidanti per la vita del paziente, la terapia è chirurgica mediante intervento correttivo di artrodesi vertebrale lombare laterale per via trans-muscolare retroperitoneale via muscolo psoas con tecnica XLIF (EXTREME LATERAL INTERBODY FUSION) per una decompressione radicolare indiretta. Nei casi molto complessi (stenosi serrata, compressione da ernia discale) si esegue anche decompressione diretta per via posteriore, ovvero microdiscectomia, laminectomia. flavectomia e foraminotomia dei livelli interessati dalla stenosi.

FRATTURE VERTEBRALI

Le fratture vertebrali sono eventi traumatici che provocano un danno, più o meno permanente, appunto a carico della colonna vertebrale.

Le fratture vertebrali si possono grossolanamente suddividere in:

• Fratture C1 o di Jefferson

• Fratture C2 o di Hangman

• Fratture cervicali

• Fratture dorsali

• Fratture lombari

Cause

• osteoporosi

• traumi

• emangioma vertebrale

• granuloma multiplo eosinofilo

• mieloma multiplo

• metastasi

Sintomi

• Dolore

• contrattura muscoli para-vertebrali

• deficit neurologici

• riduzione della capacità polmonare

• riduzione della mobilita

Diagnosi

• Clinica

• RM, TC, Rx

Trattamento

• Conservativo (ortesi)

• Cifoplastica

• Trattamento chirurgico, indicazioni-vantaggi:
  – approccio anteriore, posteriore o combinato
  – deficit neurologici
  – instabilità vertebrale
  – ricostruzione vertebrale con autotrapianto osseo o materiali protesici
  – rapida mobilizzazione
  – molto invasivo

ERNIA DEL DISCO LOMBARE

L’ernia del disco lombare si verifica 15 volte più spesso rispetto a quelle cervicali (a livello del collo), ed è una delle più comuni cause di dolore lombare.

il disco intervertebrale funge da ammortizzatore tra i due corpi vertebrali tra cui è posto. Con il passare degli anni le strutture che lo contengono si logorano, ed in seguito a sforzi, movimenti inappropriati Il disco può sporgere dal margine vertebrale schiacciando la radice nervosa provocando dolore, spesso la sciatica.

Spesso il disco ernia ai lati del legamento longitudinale posteriore (punto in cui l’ernia incontra minore resistenza) che è anche la zona prossima alla radice nervosa. Gli spazi L4-L5 ed L5-S1 (L sta per lombare e S per Sacrale) sono interessati nel 96% con una quota rispettiva del 44 e 51%. Segue lo spazio L3-L4 col 5% circa.

Il livello L4-L5 interessa la radice di L5, L5-S1 interessa S1. L’ ernia rimane di solito contenuta negli involucri naturali del disco (anulus), altre volte viene espulsae nel 71% dei casi migra verso il basso.

Sintomi Principali dell’Ernia del Disco Lombare

Solitamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare o lombalgia (“mal di schiena”) cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell’arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore alla schiena all’esordio può essere improvviso e violento, tanto da meritarsi il nome di “colpo della strega”. Altre volte a questo caratteristico dolore si associa un grave deficit motorio, realizzando quella che viene chiamata “sciatica paralizzante”.

1. Il colpo della strega
   Indica un dolore localizzato alla schiena improvviso e violento, che “blocca” il paziente in flessione. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma quando compare il dolore lungo la gamba, questo può prevalere sulla lombalgia, ed essere il sintomo rilevante.
2. La Sciatica : L’ernia del disco si manifesta spesso con la sciatica, ovvero con dolore lungo la gamba (vedi la figura di fianco). Il dolore è dovuto alla sofferenza della radice nervosa all’origine del nervo sciatico, che viene compressa dall’ernia. Si tratta della radice di L5 o dermatomeri S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno e la pianta del piede (S1). La cruralgia è indice invece della compressione di L4, ed il dolore è localizzato nella parte anteriore della coscia.
3. Altri sintomi:  Al dolore si associano parestesie (formicolii) e deficit sensitivi (46%), alterazioni dei riflessi tendinei (50%) ed ipostenia o riduzione della forza (29%) che riguarda soprattutto i movimenti del piede e può essere verificata sollevandosi sui talloni o sulle puntedei piedi.
   Nel primo caso indica un deficit motorio dovuto ad un’ernia l4-L5, nel secondo caso un deficit dovuto ad un’ernia L5-S1).
   Molto raramente l’ ernia si manifesta con la sindrome della “cauda equina” con difficoltà nel controllo delle urine e delle feci, oltre che deficit della forza degli arti inferiori, specie nei movimenti del piede. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte (lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione. Al contrario flettere le gambe attenua il dolore.

TERAPIE

La terapia conservativa

ERNIA DEL DISCO CERVICALE

L’ernia del disco cervicale è meno frequente dell’erniazione dei dischi lombari, può manifestarsi in soggetti di qualunque età.  

L’ernia del disco cervicale insorge, spesso, in seguito a sollecitazione repentine attive o passive (come nei traumi, es. tamponamenti: ernia discale acuta da colpo di frusta).

Similmente all’ernia del disco lombare o dorsale, anche in questo caso si può avere:
– ernia discale mediana, in cui il nucleo polposo protruso comprime medialmente il midollo spinale
– ernia discale laterale, in cui viene compressa la radice nervosa (più frequente dell’ernia discale mediana).

Le sedi più colpite sono C5-C6 e C6-C7 per via della loro maggiore mobilità (dove per “C” si intende vertebra cervicale, e con il numero si individua la vertebra! Le vertebre infatti vengono numerate dall’alto in basso: il tratto cervicale comprende 7 vertebre, 12 il tratto dorsale, 5 il tratto lombare).

Vediamo in dettaglio cosa provoca al paziente un’ernia discale cervicale a seconda della radice colpita.

Ernia del disco C3-C4 o cervicobrachialgia C4:
Compressione della radice C4, con dolore alla regione scapolare.

Ernia del disco C4-C5 o cervicobrachialgia C5:
Caratterizzata da dolore alla regione scapolo omerale, con conseguente ipotrofia del muscolo deltoide.
Obiettivamente il paziente oltre al dolore nella regione sopra menzionata, presenterà anche una riduzione della forza del deltoide valutabile contro resistenza durante la visita con lo specialista.

Ernia del disco C5-C6 o cervicobrachialgia C6:
Si ha la compressione della radice C6, con dolore e parestesie (formicolii) localizzati al deltoide, parte laterale del braccio, avambraccio e pollice.
Obiettivamente si evidenzierà un deficit motorio del bicipite brachiale, con riduzione dei riflessi dello stesso e dolorabilità alla pressione del collo specie in corrispondeza del disco erniato.
Esordisce con improvviso dolore cervicale che tende a diminuire nei giorni successivi; il paziente tende ad assumere delle posizioni antalgiche (torcicollo da ernia del disco).

Ernia del disco C6-C7 o cervicobrachialgia C7:
Compressione della radice C7; dolore e parestesie al braccio, avambraccio posteriore, dorso della mano fino al dito medio.
Obiettivamente si avrà deficit motorio del tricipite brachiale e degli estensori del carpo e delle dita con deficit del riflesso tricipitale.

Diagnosi
Si basa sull’esame clinico ma viene confermata dai reperti radiologici.
Alla radiografia diretta, il rachide può non presentare anomalie, anche se in circa il 60% dei casi si può rilevare restringimento degli spazi vertebrali e perdita o diminuzione della fisiologica lordosi cervicale. Tuttavia l’Rx è stata praticamente soppiantata da indagini più precise e sofisticate quali la TC e la RM.
Alla TC, si nota un’immagine iperdensa che comprime le strutture nervose.
Alla RM mostra una lesione iso-ipointensa in T1 e maggiormente iponintensa in T2.

Terapia:
In prima istanza la terapia è conservativa e si avvale dell’utilizzo di FANS, miorilassanti o del collare.
Se la terapia conservativa non ha successo, come spesso avviene dato che la patologia discale è espressione di una sofferenza degenerative delle strutture che costituiscono la colonna vertebrale cervicale, il trattamento è chirurgico, con asportazione del disco erniato. L’intervento avviene per via anteriore, è un intervento di microchirurgia (nella figura a fianco la piccolissima cicatrice residua, sita in corrispondenza della plica cutanea del collo), effettuato con l’ausilio del microscopio operatore.

ERNIA DEL DISCO DORSALE

L’ernia del disco dorsale è una condizione molto rara, per via dei rapporti anatomici. Infatti il disco e le radici nervose vengono poco in contatto l’uno con l’altro dato che le radici entrano nei forami di coniugazione dopo pochi millimetri dalla loro emergenza. È evidente quindi che solo quando l’ernia impegnerà questi pochi millimetri si manifesterà la sintomatologia.  

Sintomi dell’Ernia del Disco Dorsale
Le sindromi da compressione radicolare sono molto rare e si manifestano con:

1. nevralgia intercostale
2. nevralgia addominale

La sindrome da compressione midollare è caratterizzata da:

1. paraparesi spastica
2. ipo-anestesia ascendete
3. disturbi sfinterici

Diagnosi
All’Rx si può notare il restringimento dello spazio discale interessato e calcificazione del nucleo polposo.
L’RM è un esame molto più attendibile, che evidenzia bene l’ernia come una lesione iso-ipointensa in T1 e ipointensa in T2. Un lesione iperintensa in T2 è indice di sofferenza midollare.

Terapia
Il trattamento è chirurgico, per Via antero-laterale oppure posterolaterale, con asportazione del disco erniato.

MALFORMAZIONI VASCOLARI MIDOLLARI

Le Malformazioni Vascolari Midollari o Angiomi Midollari, sono delle lesioni disembriogenetiche, e sono costituite da dilatazioni dei vasi siano essi arteriosi o venosi o capillari. Vengono distinti in base al tipo di vaso che è andato incontro a malfornazione.  

Angioma racemo-venoso: sono formati da vasi venosi sinuosi, bluastri, non pulsanti, contenenti sangue venoso.

Angioma artero-venoso: hanno l’aspetto di un conglomerato di vasi tortuosi, pulsanti ed è costituito da vasi arteriosi in comunicazione con vasi venosi senza la normale interposizione dei capillari, contengono sangue arterioso a pressione elevata

NEOPLASIE SPINALI

Tumori intradurali intramidollari
Benigni: ependimomi, astrocitomi giovanili, angioreticulomi, dermoidi, epidermoidi, colesteatomi, lipomi
Maligni: astrocitomi anaplastici, glioblastomi, metastasi.

Oltre il 70% dei tumori spinali sono rappresentati da neurinomi, meningiomi e tumori intramidollari, il restante 30% è costituito da tumori extradurali maligni.
Le neoplasie spinali colpiscono prevalentemente la donna, i tumori più frequenti , quali ad es. i meningiomi compaiono solitamente intorno ai 50 anni.

Tumori Metastatici

Il 75% dei pazienti con tumori maligni è affetto da metastasi vertebrali. Il 15% delle metastasi vertebrali sintomatiche sono cervicali. Il corpo vertebrale è solitamente il punto iniziale di metastasi.
Le neoplasie che più frequentemente danno metastasi vertebrali sono: polmone, mammella, prostata, rene, tiroide, colon.

Classificazione

• il 95% delle metastasi spinali sono extradurali
• il 4,5% sono intradurali extramidollari
• lo 0,5% sono intramidollari (cervicali)

Gokasalan ZL et al, Transthoraci vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J. Neurosurgeon 89;599-609,1988

Distribuzione

• Lombari: 21,6-23,4%
• Toraciche: 70,3-57%
• Cervicali: 8,1-9,3%
• Età media 56,3 annni (32-72)

Adv Tech StandNeurosurg 1988; 16:121N:1477
Spine 26:298,N:128

Sintomi e segni

Dolore
Il dolore è il sintomo principale delle neoplasie spinali.
Dolore vertebrale o rachialgia: è un dolore sordo pronfodo, con contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali, può associarsi a dolore radicolare o cordonale. E’ più intenso nei tumori extradurali maligni.

Dolore radicolare: è un dolore subcontinuo, gravativo, con improvisse esacerbazioni e con distribuzione caratteristica, ovvero corrispondente al nervo sensitivo interessato. E’ più frequente nei tumori intradurali extramidollari, più raramente può manifestarsi nei tumori intramidollari per irritazione delle corna posteriori, in questo caso il paziente avverte bruciore, pizzichi, morsicature.

Dolore cordonale: fastidio doloroso, bruciore diffuso, sensazione lancinante diffuso ad un segmento di un arto o a più parti del corpo. Caratteristica saliente di questo tipo di sensazione dolorosa è la distribuzione progressivamente discendete. È frequente nei gliomi intramidollari specie quelli cervicali o dorsali.

Il dolore è il sintomo principale delle neoplasie spinali.
Dolore vertebrale o rachialgia: è un dolore sordo pronfodo, con contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali, può associarsi a dolore radicolare o cordonale. E’ più intenso nei tumori extradurali maligni.

Dolore radicolare: è un dolore subcontinuo, gravativo, con improvisse esacerbazioni e con distribuzione caratteristica, ovvero corrispondente al nervo sensitivo interessato. E’ più frequente nei tumori intradurali extramidollari, più raramente può manifestarsi nei tumori intramidollari per irritazione delle corna posteriori, in questo caso il paziente avverte bruciore, pizzichi, morsicature.

Dolore cordonale: fastidio doloroso, bruciore diffuso, sensazione lancinante diffuso ad un segmento di un arto o a più parti del corpo. Caratteristica saliente di questo tipo di sensazione dolorosa è la distribuzione progressivamente discendete. E’ frequente nei gliomi intramidollari specie quelli cervicali o dorsali.

Disturbo motorio
Dal punto di vista motorio, il paziente riferirà:

• pesantezza
• debolezza ad uno o più arti

I disturbi motori possono essere dovuti al danneggiamento delle strutture preposte al controllo della funzione motoria, quindi potremo avere un danneggiamento di:

• radici motorie (paralisi flaccida)
• corna anteriori del midollo (paralisi flaccida)
• vie corticospinali (paralisi spastica)

La diffusione dei deficit motori è caratteristica ed indicativa del tipo di tumore spinale. Infatti, nel tratto piramidale crociato le fibre che innervano gli arti inferiori sono posti lateralmente, mentre le fibre più interne innervano gli arti superiori. Da questo consegue che i tumori intramidollari daranno un deficit motorio discendente (per iniziale compromissione delle fibre centrali e poi di quelle più laterali), i tumori extramidollari una sintomatologia ascendente.

La rapidità di comparsa dei sintomi varia in base al tipo di tumore, ovviamente sarà più rapida nelle neoplasie maligne e nei tumori intramidollari (che crescendo in uno spazio molto ristretto danno rapidamente segno di se e di ogni loro variazione di dimensione).

Parestesie
Ovvero formicolii, punture di spilli, senso di addormentamento o di caldo/freddo.
Anche io questo caso, come per i deficit motori, avremo che queste sensazioni avranno una progressione ascendente nei tumori extramidollari e discendente nelle neoformazioni intramidollari.

Deficit della sensibilità
I pazienti riferiscono senso di pelle morta, sensazione di perdita di un arto, di parte di esso o di un dito.
L’ipo-anestesia può avere varia distribuzione, anche in questo caso presenta una distribuzione ascendente nei tumori extramidollari e discendente in quelli intramidollari.

Disturbi sfinterici e sessuali
Si verificano tardivamente, e sono caratteristici dei tumori dl cono midollare (la parte terminale del midollo spinale, posto tra la XI vertebra toracica e la I lombare).

Emorragia subaracnoidea
Anche questo è un sintomo tardivo, il paziente avverte un forte dolore detto “a colpo di pugnale” localizzato a livello toracico o toraco-lombare. Non si ha perdita di coscienza e instaura una sindrome meningea con liquor emorragico.

Claudicatio intermittens
È indice di sofferenza ischemica del midollo spinale, che è compresso dalla presenza del tumore.

Diagnosi
Una volta posto il sospetto diagnostico, sulla base dell’esame clinico, si passa agli esami strumentali.

Le neoplasie hanno un aspetto radiologico caratteristico, che ne aiuta a stabilirne la sede:
– i Tumori Intramidollari, all’Rx si caratterizzano per erosione del peduncolo e per aumento della distanza interpeduncolare. Alla Tc questi tumori sono poco caratterizzabili, per questo motivo si preferisce usare l’RM in cui sono evidenti come lesioni iso-ipointense in T1 e iperintensi in T2 con enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto (gadolinio).
– i tumori intradurali extramidollari che frequentemente sono rappresentati da Neurinomi o Schwannomi e meningiomi(tumori che originano dal rivestimento dei nervi,la mielina, costituita dalle cellule di Schwann), all’Rx e alla TC posso mostrare erosione ossea dei peduncoli, del corpo vertebrale o allargamento del forame di coniugazione. Questo avviene solitamente per le lesioni di grosse dimensioni. Oggi la RM ci permette di indivicuare anche lesioni molto piccole, che non hanno ancora dato erosione ossea; in particolare appaiono come delle lesioni iso-ipointense in T1 e iperintense in T2

• l’Emangioblastoma, può mostrare erosione dei peduncoli e allargamento del canale midollare
• l’Angioma vertebrale ha un caratteristico aspetto a palizzata che lo rende facilmente riconoscibile sia all’Rx che in TC
• i Tumori Metastatici sono caratterizzati da lesioni osteolitiche o osteoaddensanti, in questo caso si dimostra utile l’utilizzo di RX e soprattutto TC
• nei Tumori Extradurali, di origine ossea, l’uso di TC e in misura minore dell’Rx è fondamentale. Le lesioni osteoaddensanti avranno un aspetto iperdenso, al contrario le lesioni osteolitiche avranno un aspetto ipodenso

Sebbene molto utile, la radiologia non ci permette di fare una diagnosi di certezza, che si ha invece solo con la conferma istologica, è quindi necessario effettuare una biopsia della lesione o comunque l’esame istologico del materiale asportato all’intervento.

Terapia e Prognosi
La terapia chirurgica è indicata quando:

• fallimento della radioterapia
• diagnosi sconosciuta
• fratture patologiche instabili
• compromissione neurologica ingravescente motorio/sensitivo
• singola localizzazione

Grave sintomatologia irritativa radicolare Frankel D-E)

I criteri per la scelta del tipo di trattamento chirurgico, decompressione/stabilizzazione, sono:

• localizzazione tumorale
• estensione del tumore
• livello spinale
• integrità ossea
• grado di debilitazione del paziente (almeno 6 mesi di aspettativa di vita)

Tipologie di approccio chirurgico:
– decompressione posteriore per:
a) metastasi extradurali con distribuzione prevalentemente a livello dell’arco posteriore
b) metastasi intradurali, per una migliore asportazione transdurale
– decompressione e stabilizzazione anteriore, nel caso in cui sia necessario effettuare corpectomie, anche multilivello, per una stabilizzazione con garanzia di un valido sostegno al carico assiale su segmenti integri da neoplasia.
– Enneking Approach, per i tumori primitivi maligni di un solo metamero (scelta estrema).
La terapia dei tumori spinali è chirurgica e consiste nella rimozione della lesione, con l’obiettivo di una rimozione totale.

Nel caso dei tumori extramidollari intradurali, per lo più neurinomi e meningiomi, sono sempre asportabili perchè poco o nulla infiltranti e perché spesso presentano un piano di clivaggio; la prognosi è buona con possibile ripresa funzionale completa e definitiva.
I tumori intramidollari non infiltranti (ependimomi, emangioblastomi, astrocitomi giovanili) possono essere asportati completamente e la guarigione completa è possibile.
I tumori intramidollari infiltranti (astrocitomi, glioblastomi, lipomi), non possono essere rimossi totalmente, quindi viene solitamente lasciato un piccolo residuo, adeso a strutture sane nobili, con conseguente recidiva a distanza di tempo.
I Tumori extradurali, sono costituiti solitamente da metastasi, quindi sono lesioni maligne. In questo caso l’approccio deve tenere conto delle condizioni generali del paziente, della lesione primitiva che ha metastatizzato, dell’attesa di vita del paziente. Il trattamento è quindi multidisciplinare e si avvale della chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia.
L’intervento consiste nella rimozione della parte ossea interessata dalla lesione che viene sostituita con materiale protesico. Le lesioni benigne una volta rimosse permettono ottenere una guarigione definitiva; le lesioni maligne vengono trattate con scopo palliativo ovvero si ha una remissione temporanea dei sintomi, che ricompaiono quando la lesione recidiva.

Concludendo si può affermare che il trattamento delle lesioni tumorali benigne cervicali trova ottimale, e quasi sempre definitiva soluzione terapeutica con l’attuale strumentazione ricostruttiva in termini anatomici e funzionali.
Il trattamento delle lesioni tumorali maligne cervicali è invece palliativo, tuttavia la ricostruzione e la stabilizzazione con strumentazioni più o meno complesse (evitando l’uso di graft autologo) determina un più che valido supporto nel sollievo del dolore e nel miglioramento della qualità della vita.

CISTI SINOVIALI

Le Cisti sinoviali fanno parte delle cisti juxtafaccettali, che comprendono sia le cisti sinoviali (che hanno una membranasinoviale di rivestimento) che le cisti ganglionari (in cui manca il rivestimento sinoviale); queste lesioni si trovano in prossimità della faccetta articolare o originano dal legamento giallo.

La distinzione tra questi due tipi di cisti è difficoltosa ed è clinicamente irrilevante. Sono più frequenti a livello lombare; l’etiologia è sconosciuta (ipotesi: estrusione di fluido sinoviale dalla capsula articolare, crescita di residui malformativi, degenerazione mixoide…) l’aumento del movimento articolare sembra avere un ruolo nella formazione di molte cisti sinoviali; il ruolo etiologico dei traumi è dibattuto ma sembra trascurabile. Le cisti juxtafaccettali sono relativamente rare.
Clinica
Più frequenti intorno ai 55-65 anni, incidenza lievemente maggiore nel sesso femminile. La maggior parte si verificano in pazienti con spondilosi e degenerazione delle faccette articolari e nel 25% hanno una spondilolistesi associata. Si verificano più frequentemente a livello L4-L5 e possono essere bilaterali. Il sintomo più frequente è il dolore, spesso radicolare; possono causare stenosi lombare con conseguente claudicatio intermittens neurogena o sindrome della cauda equina. I sintomi sono più intermittenti rispetto a quelli dovuti all’ernia del disco. Una improvvisa esacerbazione del dolore può essere dovuta ad una emorragia interna alla cisti che può causare anche una paraplegia acuta. Alcune cisti posso essere asintomatiche e di riscontro puramente occasionale.

La diagnosi differenziale va posta con:

• neurofibroma (che però presenta delle calcificazioni)
• frammenti di ernia discale liberi (che però non sono cistici)
• metastasi epidurali o delle radici nervose (anche queste non cistiche)
• cisti aracnoidee ovvero erniazioni dell’aracnoide attraverso un difetto durale (che però non trae rapporti con la faccetta articolare ed ha pareti più sottili delle cisti juxtafaccettali).
• cisti perineurali (cisti di Tarlov) originano nello spazio tra perinevrio e endonevrio, spesso a livello sacrale.

La parete della cisti è costituita da tessuto connettivo di vario spessore. Non ci sono segni di infezione o infiammazione. Può esserci una membrana sinoviale (cisti sinoviale) oppure questa può essere assente (cisti ganglionare). Si è osservata una proliferazione di venule nel tessuto connettivo, che potrebbe motivare le occassionali emorraggie intracistiche. Possono essere presenti residui di emosiderina come conseguenza di tale sanguinamento.

Diagnosi
Alla RM, meglio se con m.d.c., le cisti non emorragiche hanno intensità simile al quello del liquor. Le lesioni emorragiche sono iperintense in T1. L’erosione ossea alla RM è solitamente poco valutabile.

Trattamento
Non esiste un trattamento di scelta. E’ stato descritto in letteratura un raro caso di riassorbimento spontaneo. Se i sintomi persistono nonostante la terapia conservativa è possibile:

• aspirare la cisti sotto guida TC
• iniezione di cortisonici a livello della capsula articolare
• escissione chirurgica

È stata documentata una minore incidenza di recidive con il trattamentio chirurgico, che sembra quindi essere il più efficace. Inoltre dato che le cisti possono sanguinare, causando sintomi acuti come una paraplegia improvvisa, è consigliabile l’intervento chirurgico. Tuttavia neanche l’intervento chirurgico può escludere una eventuale recidiva. La cisti può essere aderente al sacco durale e può quindi esporre al rischio di una fistola liquorale iatrogena. La cisti può collassare durante la manipolazione chirurgica ed in chirurgo può quindi avere difficoltà nel reperire la lesione. Le cisti juxtafaccettali possono essere associate ad una instabilità vertebrale, che quindi dovrebbe essere sempre valutata preoperatoriamente. Alcuni neurochirurghi preferiscono eseguire contestualmente alla escissione della cisti anche la stabilizzazione e fusione vertebrale, trattando quindi sia la cisti che l’instabilità vertebrale. A mio parere è preferibile trattare l’instabilità vertebrale solo quando questa è documentabile. Si è visto in fine, che una cisti juxtafaccettale può comparire controlateralmente al sito trattato chirurgicamente.

CISTI DI TARLOV

Le cisti di Tarlov fanno parte di un gruppo di lesioni denominate “cisti meningee spinali”, che comprendono diverticoli del sacco durale, o della guaina dei nervi, o dell’aracnoide. Possono avere una ricorrenza familiare.

Classificazione

• Tipo I: cisti meningee extradurali senza interessamento di fibre delle radici nervose spinali
• Tipo IA: cisti meningee o aracnoidee extradurali
• Tipo IB: associazione con meningocele occulto
• Tipo II: cisti meningea extradurale con interessamento delle radici nervose spinali
• Tipo III: cisti meningea intradurale

Il tipo I si trova a livelli superiori rispetto al sacro e spesso ha un peduncolo adiacente all’ingresso della redice dorsale.

Il tipo II in passato identificato come cisti di Tarlov, differenziata dai diverticoli delle radici nervose perche questi sono per definizione in comunicazione con lo spazio subaracnoideo, al contrario delle cisti di Tarlov. Tuttavia il contrasto intratecale alla TC mostra in entrambi i casi una comunicazione con lo spazio subaracnoideo. Spesso queste cisti posso essere multiple. Possono verificarsi a livello delle radici dorsali a qualsiasi livello, ma sono più sintomatiche a livello del sacro.

Il tipo III. Possono essere multiple e asintomatiche. Più frequenti a livello dello spazio subaracnoideo posteriore. Si pensa siano dovute alla proliferazione dello spazio subaracnoideo

Sintomi
Asintomatiche o con radicolopatia per compressione delle radici nervose adiacenti. L’entità dei sintomi dipende dalla dimensione e dal rapporto con le radici nervose e con il sacco durale.

1. età infantile e giovanile

2. sesso femminile

3. spina bifida e displasia degli elementi posteriori

4. superficie sacrale a cupola

5. alto angolo di scivolamento

1. nell’utilizzo di FANS, cortisonici, analgesici

2. fisioterapia

3. discutibile l’utilizzo di corsetti ortopedici, da limitare al massimo per non indebolire le strutture muscolo-legamentose paravertebrali

1. Primitiva: congenita o di sviluppo, il paziente già in età giovanile presenta deformazioni della colonna vertebrale (malformazioni congenite, malattie genetiche, spina bifida, distrofia muscolare, atrofia muscolare generale ecc.)

2. Secondaria: degenerativa o senile, post-traumatica, secondaria ad interventi chirurgici, da osteopenia.

1. discopatia degenerativa (indebolimento del disco inter-vertebrale, disidratazione, diminuzione della sua resistenza alle sollecitazioni funzionali)

2. alterazioni artrosiche dei corpi vertebrali e delle articolazioni posteriori. Possono essere colpiti uno o più corpi vertebrali.

3. annullamento asimmetrico degli spazi inter-vertebrali che induce all’alterazione degenerativa nella zona di contatto tra i corpi vertebrali contrapposti (algodistrofia).

1. Sintomatologia specifica da compressione radicolare (deficit radicolari da compressione meccanica), stenosi lombare (posteriore e/o laterale foraminale), spondilolistesi.

Il trattamento deve sempre essere in primo istanza conservativo. Si ricorre per questo all’uso di antinfiammatori (FANS e cortisonici) ed antidolorifici, ed il riposo a letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna.

NUOVE TECNICHE
Approccio combinato antero-posteriore “360° per le ernie voluminose e\o recidivanti

L’importante sfida che si profila nella patologia degenerativa discale lombare è quella di evitare la recidiva dell’ernia. Le modalità di trattamento di tale patologia si avvagono di due differenti procedure, la prima meno invasiva si caratterizza per l’asportazione esclusiva del frammento erniario lasciando intergo un disco che integro non è più; il secondo tipo di procedura consiste nell’asportazione più radicale possibile della parte centrale del disco (nucleo polposo). Ciò fa in modo di ridurre drasticamente l’altezza del disco. Da studi recenti si evince che il 20% dei pazienti trattati con la procedura di semplice frammentectomia (asportazione del frammento erniario) si ripresentano nell’arco di due anni presso un centro di chirurgia spinale per la recidiva dell’ernia del disco, mentre circa il 45% dei pazienti sottoposti a rimozione quasi totale del disco sviluppano una instabilità (iatrogena) che richiede nella maggior parte dei casi un intervento di stabilizzazione con viti peduncolari e barre. In considerazione di ciò per le ernie più voluminose o che presentano un notevole abbattimento dello spessore discale si è sviluppata la moderna tecnica unilaterale per via posteriore di doppia fusione anteriore e posteriore. I vantaggi di questa nuova metodica stanno nel fatto che il disco viene totalmente sostituito mediante una protesi di fusione intersomatica che ristabilisce una ottimale sagittal-balance riconferendo una fisiologica riapertura dei forami di coniugazione bilateralemente, decomprimendo le radici nervose del livello. La tecnica di fusione per via posteriore (PLIF; TLIF) è ormai di gran lunga preferita da vari autori perchè oltre ad essere una via più familiare per i chirurghi spinali, presenta minori complicazioni rispetto all’approccio anteriore (ALIF) e favorisce la dimissione dei pazienti al secondo giorno post-operatorio. Con l’utilizzo dei dispositivi interspinosi a fusione si evita l’utilizzo dell’indaginoso strumentario con viti peduncolari e barre che in queste circostanze non è assolutamente necessario, evitando così le note complicanze che compartano il loro utilizzo (maggior rischio di fistola liquorale, di danno delle radici, di neccessità di ulteriore reintervento correttivo..).

Angioma arterioso: lesione puramente arteriosa, rara nel midollo.

Angioma cavernoso o Cavernoma: lesioni di piccole dimensioni, non contengono tessuto nervoso al loro interno, hanno sede solitamente sottocorticale, spesso multipli, presentano familiarità, sono circondati da sangue venoso coagulato.

Teleangectasie: sono lesioni malformative dei capillari, contengono al loro interno tessuto nervoso sano, possono andare incontro a dilatazione e quindi assumere aspetto cavernomatoso.

Le malformazioni vascolari midollari, si localizzano più spesso a livello dorso-lombare e meno frequentemente a livello cervicale. Sono più frequenti nel sesso maschile, con esordio nella III,IV,V decade di vita. Possono associarsi ad angiomi posti in altre sedi anatomiche, ad es. a livello cutaneo o in altre aree del S.N.C.

Sintomi
I sintomi possono essere dovuti alla compressione che queste lesioni esercitano sul tessuto nervoso sano, in questo caso si avrà:

• sindrome radicolare o deficitaria, per compressione sulle radici spinali posteriori, con dolore improvviso, lancinante, simile alla sciatalgia, brachialgia, dolori intercostali
• deficit sensitivi e motori a distribuzione radicolare
• sindrome da mielopatia trasversa acuta, secondaria a emorragia intramidollare (per sanguinamento dell’angioma) o a mielopatia necrotica per rottura o trombosi della lesione
• sindrome da emorragia subaracnoidea per stravaso ematico della lesione angiomatosa negli spazi liquorali
• sindrome di progressiva compressione midollare o radicolo-midollare

In alcuni casi, la lesione si estende a tutto il midollo spinale, realizzando una sindrome cervico-dorso-lombare, con sintomi difficilmente riferibili ad un’unica lesione; in questi casi la lesione è più complessa.
Il decorso clinico è caratterizzato da remissioni e riacutizzazioni, con possibilità anche di remissione completa.

Diagnosi
La diagnosi viene posta sulla base del sospetto clinico, ma nel caso di lesioni asintomatiche può avvenire casualmente in corso di esami per altri disturbi.
Fondamentale l’uso dell’RM, angio-RM e angiografia spinale.
Terapia
Il trattamento di queste lesioni è chirurgico e consiste nella rimozione completa della lesione. Talvolta questo può essere preceduto dall’embolizzazione, che è un trattamento endovascolare che permette o di occludere del tutto la lesione, evitando l’intervento chirurgico, o di ridurre la vascolarizzazione dell’angioma favorendo la rimozione chirurgica che in questo caso avviene con minore perdita di sangue. Tuttavia anche il trattamento endovascolare, come quello chirurgico, non è scevro da possibili complicanze anche mortali. La scelta del tipo di trattamento deve essere quindi fatta da personale esperto, sulla base delle condizioni cliniche del paziente e della localizzazione della lesione.

La sezione delle Neoplasie Spinali racchiude una vasta gamma di patologie, che vengono suddivise in base alla loro sede anatomica come segue.

Tumori extradurali o del rachide

1. Tumori Osteogenetici:
   – benigni: osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, tumore cellule giganti
   – maligni: osteosarcoma, sarcoma di Ewing, mieloma
2. Tumori Cartilaginei:
   – benigni: condroma, osteocondroma, condroblastoma
   – maligni: condrosarcoma
3. Tumori Vascolari:
   – benigni: emangioma, linfangioma, angioreticuloma
   -maligni: angiosarcoma, emangiopericitoma
4. Turmori del Tessuto Connettivo:
   -benigni: fibroma, lipoma
   -maligni: fibrosarcoma, liposarcoma
5. Altri tumori:
   -benigni: metastasi, cordoma
   

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Dr. Angelo Tavani - Neurochirurgo

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